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第七章 系统思考（第14页）

周围的空间。

所有看起来像是答案的答案都这样处理。

你可能发现这些答案开始会聚，十几个不同的症状可能会最终追溯到两三个系统根源。

追溯这些“为什么”

，达到问题的根源，你会发现你所面对的问题不仅影响着设备（或者任何其他什么东西），而且影响着整个组织。

以最低价格采购必需品的政策，可能是由于财政部门的争吵引起的。

它可能源于采购策略，或者源于维修投资不足。

问题不是因为起初的政策是“判断错误”

，而是因为长期的深远影响尚未被发现。

避免“执著于事件”

为了取得解决问题的成效，你在回答“五个为什么”

的过程中，应当避免责备个人。

例如，在回答“为什么地板上有摊油”

时，有人可能会说：“因为维修人员没有把它清理干净。”

“他们为什么没有把它清理干净?”

目标：

这是通过追溯一再发生的恶性问题的根源，寻找一种叙述故事的替代方式。

在这项练习中，一部分是以已经确立的日本质量管理技术以及质量顾问彼得·斯科尔茨（PeterScholtes）对其所作的描述为基础的。

综述：

在团队讨论过程中，问5个“为什么”

。

参与者：

任何数目的团队成员。

最好在一个完整的团队中进行，并且处理一个实际存在的问题。

也可以两个人一组来做。

时限：

一个小时以上。

必需品：

手边备有足够的活动挂图纸，画线装置和自粘性便条纸，委派某人记录一切。

“因为经理没有告诉他们那样做。”

“为什么经理没有告诉他们?”

“因为维修人员没有问。”

责备个人使你除了惩罚他们之外没有别的选择，使你没有机会进行根本性变革。

“五个为什么”

练习的好处之一，就是训练大家认识对事件的解释与系统性解释之间的区别。

当你追问系统性解释的时候，系统性解释会把你领向为什么员工们没有把那摊油清理干净的原因，或者为什么经理没有告诉员工们那样做的原因，或者为什么员工们没有询问的原因。

（例如，也许是维修人员的拙劣训练导致了一摊油的问题。

但即使员工们接受过世界上最好的训练，即使是世界上最努力工作的保管人员也不能阻止塞子漏油。

）

为了避免被事件和责备个人这些方面的“答案”